第一部分 基于pSOFA评分儿童脓毒症预后的预测模型建立及分析目的:探讨基于儿童序贯器官功能衰竭(pediatric sequential organ failure assessment,pSOFA)评分系统诊断的儿童脓毒症的预后危险因素,建立并评价相关预测模型。方法:回顾性分析2019年1月1日至2021年12月31日河北省儿童医院收治的脓毒症患儿资料,根据预后分为存活组和死亡组,采用多因素Logisitic回归以分析影响脓毒症患儿预后的独立危险因素,建立预测模型,分析模型对脓毒症儿童预后的预测价值。结果:共纳入197例儿童脓毒症患者,存活组160例,死亡组37例,多因素Logistic回归分析的结果显示,休克(OR=4.206,95%CI:1.789-9.891)、中性粒细胞缺乏伴发热(febrile neutropenia,FN)(OR=3.605,95%CI:1.374～9.459)和pSOFA评分(OR=1.229,95%CI:1.100-1.373)是儿童脓毒症死亡的独立危险因素。预测模型方程=-5.137+1.437×休克+1.282×FN+0.206×pSOFA评分,预测模型ROC曲线下面积(0.824)大于单独使用休克(0.645)、FN(0.658)和pSOFA评分(0.729)的曲线下面积,且模型的灵敏度和特异度分别为73.0%和87.5%。应用Bootstrap方法内部抽样1000次进行验证,校正曲线判断预测值与实际值较一致。应用Hosmer-Lemeshow检验判断模型的拟合优度,结果显示预测模型校准能力较好(P=0.344>0.05)。决策曲线分析显示高风险阈值在0.06至0.91之间均有较高的净获益,提示预测模型具有较高的临床价值。结论:FN、休克和pSOFA评分是儿童脓毒症死亡的独立危险因素,预测模型有良好的临床预测价值,对患儿的预后评估及指导治疗有实际意义。第二部分 模型对难治性脓毒性休克的风险预测及血流动力学监测的应用价值目的:评价模型对难治性脓毒性休克(refractory septic shock,RSS)患儿结局的预测价值,探讨无创心输出量监测系统(non-invasive cardiac output monitoring system,NICaS)与脉搏指示持续心排血量监测(pulse index continuous cardiac output monitoring,Pi CCO)在RSS儿童中的应用价值。方法:纳入2019年1月1日至2022年6月30日我院收治的RSS儿童临床资料,应用预测模型对其进行死亡风险评估。根据采用的血流动力学监测方法分组,同时完善Pi CCO及NICaS监测的为A组,单纯行NICaS监测的为B组。监测每搏输出量变异度(stroke volume variation,SVV)、心脏指数(cardiac index,CI)、全身血管阻力指数(systemic vascular resisselleck抑制剂tance index,SVRI)、全心射血分数(global ejection fraction,GEF)与格兰夫-高尔指数(granov goor index,GGI)。首先对A组NICaS与Pi CCO测得数据进行配对比较,再对A、B两组数据进行对照研究,并分析RSS患儿在休克诊断后1h、6h与24h血流动力学参数变化趋势。结果:预测模型评估RSS儿童死亡风险的灵敏度和特异度分别为77.3%、91.7%,ROC曲线下面积为0.898。A组Pi CCO与NICaS数据的配对t检验显示Pi CCO测得的SVRI及SVV数据均大于NICaS,差异无统计学意义(P>0.05);Bland-Altman分析显示PiCCO与NICaS测量CI的一致性良好;Pearson相关分析显示GGI与GEF显著正相关。A、B两组比较,CI、SVRI与SVV之间差异均无统计学意义(P>0.05)。分别对A、B组在1h、6h与24h所测数据进行比较,CI的变化趋势为先升高后降低:CI(6h)较CI(1h)增高,差异无统计学意义(P>0.05),但B组CI(24h)较CI(1h)显著降低(P<0.05)。SVRI的变化趋势为先降低后升高:SVRI(6h)较SVRI(1h)显著降低(P<0.05),SVRI(24h)较SVRI(6h)显著升高(P<0.05),而SVRI(24h)较SVRI(1h)无显著变化(P>0.05)。SVV的变化趋势为逐渐降低:SVV(6h)较SVV(1h)降低差异无统计学意义(P>0.05),SVV(24h)较SVV(1h)显著性降低(P<0.05)。结论:预测模型能有效地预测RSS儿童的死亡风险。NICaS监测RSS儿童CI、SVRI及SVV结果与Pi CCO具有较好的一致性,NICaS可为RSS儿童提供简单、无创、连续和可靠的血流动力学测量。第三部分 二代测序在血液病儿童合并中性粒细胞缺乏伴发热中的应用价值目的:探讨宏基因组二代测序技术(metagenomic next-generation sequencing,mNGS)在血液病儿童化疗后合并中性粒细胞缺乏伴发热(febrile nMRTX849作用eutropenic,FN)中的应用价值。方法:对2018年1月1日至2021年1月1日我院儿童重症监护病房收治的合并中性粒细胞缺乏伴发热的血液病儿童进行回顾性分析,收集相关临床资料,比较mNGS与传统病原检测(traditional pathogen detection,TPD)的结果,分析mNGS的病原识别效能,并研究mNGS对抗感染治疗方案及预后的影响。结果:纳入研究的病例数共49例,男24例,女25例,年龄范围4月-13岁,死亡6例(n=6,12.2%)。对49例患儿共61份临床样本(血浆49份,肺泡灌洗液12份)进行了TPD和mNGS检测,最终确认致病原共77株,其中mNGS检出致病原70株,TPD 19株(培养法14株,血清学5株),mNGS与TPD共同阳性12株,且致病原一致,曲霉菌和G-杆菌为FN患儿发生血流感染的优势菌株。49例FN的儿童中mNGS检出17例患儿单纯感染,25例患儿出现两种及以上病原感染,7例患儿未检出病原;TPD检出单纯感染19例,未发现混合感HCC hepatocellular carcinoma染。mNGS病原检出率及2种以上混合病原检出率均高于TPD,有统计学差异(P<0.05)。根据mNGS结果对抗感染方案的影响分为两组:(1)A1=39例,即采用新的靶向抗感染药物;A2=3例,即抗感染药物降级或停药者;(2)B=7例,因mNGS结果阴性,未调整抗感染方案。A、B两组患儿的pSOFA评分差异无统计学意义(P>0.05)。A组mNGS检测时间早于B组,且根据病原结果进行必要的抗感染方案调整,病死率及药物相关不良事件的发生率均低于B组,结果有统计差异(P<0.05)。结论:化疗后合并FN的血液病儿童免疫力低,病死率高,早期行mNGS可有效提高病原检测效能,明确病原后予以精准治疗,可以降低死亡率,避免抗生素滥用,改善预后。